“Deixar de fer, per fer diferent”, és el lema del programa “Seguiment proactiu d’infermeria a PCC en un equip semi rural en temps de COVID “ presentat a la Càtedra DECIDE (UIC Barcelona ) el qual ha estat guanyador del premi a la millor proposta amb resultats. El dia 29 d’abril es presenta al webinar “Prácticas Innovadoras en el liderazgo enfermero para la atención integral del paciente crónico en contexto COVID-19” per les infermeres Elena López i Beatriu Pérez, membres del grup de treball Gent Gran de l’AIFICC.
L’any 2015 es va implantar el projecte Cròn-ICS a l’Equip d’Atenció Primària Corbera (Baix Llobregat Centre). Uns anys difícils amb reajustament pressupostari, envelliment de la població, l’augment de la morbiditat, el grau de complexitat de les malalties, baixa accessibilitat, dispersió del territori, resultats no òptims en l’estàndard de qualitat de farmàcia (EQPF) i estàndards de qualitat assistencial (EQA). Aquests aspectes entre d’altres van impulsar un canvi organitzatiu i assistencial en l’abordatge multidisciplinari en pacients complexos, que va permetre adaptar-se a les necessitats de la població i millorar els estàndards de qualitat, assistencials, seguretat i econòmics.
El canvi organitzatiu va permetre que tot el personal sanitari disposin del temps necessari (visites entre 30 i 60 minuts ) per valorar a la consulta o a domicili de manera òptima (visites individuals i/o conjuntes …) garantint la continuïtat assistencial en cas d’ absència del professional de referència. El 80% dels professionals un dia a la setmana, concretament els divendres comparteixen torn matí (infermeres, metges, gestora de casos i treball social ) i un 20% al torn de tarda.
El canvi assistencial es tractava d’integrar espai físic i de temps per comentar casos clínics, valoracions integrals, planificacions i atenció centrada en la persona entre d’altres.
Aquesta visió proactiva i apoderada de l’abordatge de la cronicitat va permetre en l’estat d’ alarma avançar estratègies organitzatives i d’intervenció, dividint l’equip en l’atenció al pacient COVID i en el seguiment de pacients crònics en situació de fragilitat.
Gracies a l’organització de l’equip es va incidir en :
1. Distribució de l’equip per perfils i competències. Dos equips, amb espais per atenció presencial de clínica respiratòria i no respiratòria, dos equips d’ atenció domiciliària i un equip d’atenció telefònica amb suport de la gestora de casos.
2. Intervenció activa de situació d’ últims dies.
3. Reconducció de les intervencions de baixa complexitat (seguiments de persones amb tractaments anticoagulants, amb ferides, canvis administració tractament,…).
4. Identificació i intervenció de població en risc tributària de seguiment pel programa d’atenció domiciliària, empadronades al municipi de Corbera i amb assignació d’altres Equips d’Atenció Primària.
5. Seguiment telefònic setmanal de tots els pacients amb risc social.
6. Intervenció de tots els perfils professionals per realitzar atenció telefònica.
7. Utilització de l’e-consulta coordinada pels professionals de gestió i serveis.
8. Coordinació amb l’Equip d’Atenció a les Residències (EAR) de la DAP Costa Ponent en la realització de cribratge de PCR de les residencies dels municipis contigus.
En quant als principals resultats obtinguts, l’Equip D’Atenció Primària de Corbera, va alinear-se als resultats del SAP Baix Llobregat Centre amb una reducció del 23% de les altes hospitalàries, i un 47% en visites a urgències en pacients amb condició PCC-MACA durant els mesos març-maig del 2020. També va millorar les xifres de derivacions hospitalàries amb un 6,8% respecte al 8,2% del SAP. A més a més va reduir-se les visites a urgències, amb un 36% respecte al 40% del SAP, juntament amb un percentatge més elevat en l’ atenció a l’Hospital de Dia de referència del 26’95% respecte al 13,6% del SAP, donant sentit a la disminució ingressos i visites a urgències.
Des de l’equip, manifesten que han estat els experts i visionaris ,resilients que van permetre l’abordatge de qualitat del pacient amb condicions de cronicitat complexa en l’ estat d’ alarma per SARS-Cov2.
La millora dels resultats ha estat gràcies a les fortaleses de l’equip, que qualifiquen d’innovadors, creatius, proactius, amb flexibilitat, alta disponibilitat i adaptació als canvis. Així mateix, ha estat clau la potenciació dels rols, el lideratge de les infermeres de família i comunitària, de pràctica avançada (gestió de casos ) i treball social.
